附件2

基层法律服务工作者年度考核申请表

（ 年度）

姓名
执业证号
申

请

人

情

况	性 别
年龄
民 族
政治面貌
文化程度
专 业
健康状况
身份证号
居所地址
执业机构
电 话
邮编
何时执业
执业方式	专职／兼职
参加培训情况
在本所年度考核结果
上年度考核结果
申

请

人

年

度

执

业

情

况	担任党政机关、企事业单位法律顾问	家	案件	件
诉讼

代理	民事诉讼代理	件	解答法律咨询	人次
经济诉讼代理	件	代写法律事务文书	份
行政诉讼代理	件	提供法律援助	件
非诉讼法律事务代理	件	其他业务	件
主持调解纠纷	件	协助开展基层司法行政工作	工作日
协助办理公证	件	年度业务收费总额	元
担任村（居）法律顾问	担任 个村（居）	办理各类法律事务	件
申请人年度奖惩情况	受过何种奖励
事由
受过何种行政处罚
事由
受过何种所内处分
事由
申请人有无右列情形	1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处（事由）
2.有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）
3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度考核
4.因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）
5.其他需说明的情况
考核申请人2024年度执业情况

考核申请人（签名）： 年 月 日

基层

法律

服务

所对

申请

人年

度考

核意

见

负责人： 考核机关（章） 年 月 日
县

级

司

法

局

考

核

意

见

负责人： 考核机关（章） 年 月 日
市

司

法

局

考

核

意

见

负责人： 考核机关（章） 年 月 日
年

度

考

核

结

果

（注：如暂缓通过年度考核请注明原因和整改要求） 经办人：
备

注

说

明	此表填报一式两份。基层法律服务所、市司法局各执一份留存归档。