广西壮族自治区人民政府第四届法律顾问报名表

姓 名
国 籍
性 别
一寸近期证件照
政治面貌
民 族
联系电话
出生日期
职 务
职 称
工作单位
健康状况
联系地址
邮 编
担任政府法律顾问情况	(有 基本情况：

□无
教育经历

（大学填起）	起止时间	毕业院校	学历/学位	所学专业
主要工作经历	起止时间	工作单位及职务
获得正高职称情况（法学专家填写）	获得时间
评定职称时所在院校
获得律师执业证书情况

（执业律师填写）	获得时间
执业证号	（需提供执业证书原件）
主要研究领域

/业务专长	（最多可以填写3项）
代表性著作、论文，代理重大案件及

法律事务情况	（最多可以填写5项）
获得奖励和

荣誉称号情况	（需提供相关证明材料）
主要社会情况	是否是人大代表	是□[全国□ 省级( 市级□ 区（县）级□] 否□
是否是政协委员	是□[全国□ 省级□ 市级□ 区（县）级□] 否□
其 他
受刑事处罚、

纪律处分

及失信记录情况	（如无此情况，请注明“无”）
本人申请担任

政府法律顾问

的主要优势

承诺	本人郑重承诺：以上所填内容属实。

本人签名：

年 月 日
单位意见

（单位公章） 年 月 日